بیمه ۵ دهک اول درآمدی همچنان رایگان است

به گزارش پایگاه خبری پزشکان و قانون (پالنا)، محمد مهدی ناصحی در نشست خبری که امروز «۲۰ مرداد» برگزار شد گفت: شاهد بروز اتفاقات ناگواری طی جنگ ۱۲ روزه به ویژه در حوزه نظامی و هسته‌ای کشور بودیم و تعدادی از مردم بی‌گناه نیز جان خود را در این جنگ از دست دادند. 

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با بیان اینکه پوشش بیمه‌ سلامت برای ۵ دهک اول جامعه به صورت رایگان است گفت: تخفیف‌هایی برای پوشش بیمه‌ای سایر دهک‌ها درنظر گرفته‌ایم. سازمان بیمه سلامت ۸ هزار میلیارد تومان طی جنگ ۱۲ روزه به موسسات پرداخت کرد تا خدمات‌رسانی ادامه داشته باشد. امیدواریم پرداخت‌های مستمر به موسسات از طریق نظام مالی از طریق نظام مالی، سازمان برنامه‌وبودجه و بانک‌ها انجام‌ شود. البته در بخشی از پرداخت مالیات مراکز، وقفه‌ای ایجاد شده که این وقفه به چهار ماه رسیده است.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با بیان اینکه از زمان اجرای نسخه الکترونیک تا به امروز ۴۵۶ میلیون نسخه الکترونیک در کشور صادر شده گفت: همچنین ۳۱ میلیون نسخه الکترونیک در سال جاری صادر شده که نشان از استمرار روند نوسازی دارد. همچنین بیش از ۳ میلیون خدمت در ۱۲ روز جنگ نیز به مردم ارائه شده است.

وی در خصوص خدمات دندانپزشکی نیز اظهار کرد: خدمات دندانپزشکی جزو خدمات گران به حساب می‌آید اما تعداد خدمات تحت پوشش بیمه سلامت از ۱۴ مورد به ۲۰ مورد افزایش پیدا کرده است. خدمات دندانپزشکی برای مادران باردار و کودکان در مراکز بهداشتی به صورت رایگان ارائه می‌شود و در مراکز خصوصی نیز بر اساس تعرفه است. همچنین ‌بینی کرده‌ایم که مبلغ ۱۲ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان برای هر بیمار مبتلا به بیماری‌های صعب‌العلاج در حوزه دندانپزشکی در نظر بگیریم و سقفی برای سایر بیماران تعیین نشده است.

ناصحی در خصوص خدمات روانشناسی تحت پوشش بیمه سلامت نیز گفت: شش خدمت بزرگ روانشناسی به سامانه‌های بیمه سلامت اضافه شده و این بیمه با ۹ مرکز قرارداد دارد. متاسفانه خدمات روانشناسی چندان مورد استقبال قرار نگرفته است و در این زمینه طی سال گذشته ۱۱ میلیارد تومان هزینه کرده‌ایم.

وی در خصوص وضعیت وضعیت صندوق بیمه عشایر روستاییان اظهار کرد: اغلب جمعیت روستایی و عشایری کشور تحت پوشش بیمه سلامت هستند چندین میلیون نفر از آنها خدمات درمانی را در بخش دولتی و دانشگاهی دریافت می‌کنند. در حال حاضر حدود ۹۵ خدمات تحت پوشش بیمه است و پیش بینی می‌شود که پوشش بیمه‌ای خدمات برای این افراد با اجرای کامل نظام ارجاع به صورت ۱۰۰ درصدی شود.

ناصحی با بیان اینکه خوشبختانه وقفه‌ای در ارائه خدمات به عشایر و روستاییان ایجاد نشده توضیح داد: اگرچه با مسائل و محدودیت‌هایی مانند محدودیت‌های منابع مواجه هستیم اما هزینه‌های صندوق روستایی و عشایر طی سال گذشته تامین شد و دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور با مشکل خاصی در این زمینه مواجه نشدند. 

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایرانیان در خصوص چالش‌های صندوق روستاییان و عشایر گفت: میزان سرانه‌ای که می‌بایست به ازای هر نفر یا خانوار پرداخت شود کمتر از یک سوم سرانه کلی سازمان بیمه سلامت است. با توجه به پیگیری‌های مستمری که انجام می‌دهیم امیدوارم که این موضوع در سال آینده اصلاح شود و مبلغ ۳۹ همت پیش‌بینی شده براساس قانون به طور کامل تخصیص دهند. در حال حاضر بخش قابل توجهی از منابع به صورت بدهی باقیمانده است و این بدهی‌ها می‌بایست در اسرع وقت وصول شود تا خدمات بدون اختلال ارائه شود.

ناصحی گفت: امیدواریم که حمایت از بیمارستان‌های کودکان بار دیگر برقرار شود، بیمارستان‌های کودکان به دلیل اینکه درآمدزا نیستند نمی‌توانند هزینه‌های خود را به تنهایی تامین کنند. من بر این باور هستم که درمان کودکان کمتر از ۷ سال به اجرای نظام ارجاع نیاز دارد. اگر یک کودک از طریق نظام ارجاع به مراکز درمانی معرفی شود هزینه‌ها می‌بایست به صورت ۱۰۰ درصدی پوشش داده شود. اگر مراجعه به کلینیک‌ها و بیمارستان‌ها به صورت بی‌برنامه باشد شاهد افزایش مراجعه به مراکز درمانی هستیم که این موضوع سبب هدر رفت وقت پزشکان و افزایش هزینه‌ها می‌شود.

وی در خصوص کمبود بودجه صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج افزود: هنگام ایجاد این صندوق پیش بینی شد که تمام بیماران مبتلا به سرطان و سایر ۱۲ گروه نیازمند تحت پوشش کامل قرار گیرد اما اعتبار مورد نیاز برای این صندوق حداقل سه برابر برآورد اولیه است. امیدواریم که دولت و مجلس اعتبار کافی مورد نیاز صندوق حمایت از بیماران خاص و صب العلاج را اختصاص دهند تا بتوانیم تمام هزینه‌ها را پوشش دهیم.

ناصحی ادامه داد: هدف از اجرای صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب العلاج این است که هیچ خانواده‌ای به دلیل بیماری با فشار مالی سنگین روبرو نشود و تمام هزینه‌ها توسط دولت و بیمه‌های پایه تامین شود. اگرچه نقش صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب العلاج یک نقش حمایتی مهم است اما افزایش مداوم هزینه‌های دارو، تجهیزات و ملزومات حوزه سلامت سبب می‌شود که با موضوع کاهش نسبی اثرگذاری این خدمات مواجه شویم و این موضوع می‌بایست در کانون توجه سیاستگذاران قرار گیرد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایرانیان گفت: بیماران مبتلا به سرطان، بیماران کلیوی، بیماران دیالیزی، بیماران مبتلا به MS و SMA بیشترین بیماران صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج هستند.

وی در خصوص پوشش بیمه ‌ای خدمات پرستاری در منزل نیز افزود: کشور در مسیر سالمندی قرار دارد و پیش‌بینی‌ها بیانگر این است که جمعیت قابل توجهی از کشور طی سال‌های آینده سالمند خواهد بود. تمام ارکان‌های حکومت و دولت می‌بایست به موضوع سالمندی توجه کنند. 

ناصحی با بیان اینکه بسته‌هایی برای سالمندان می‌بایست تعریف شود گفت: پیش‌بینی شده که افراد بالای ۶۵ سال مشمول دریافت چه بسته‌هایی شوند و اولین گام در این زمینه برداشته شده است. روز گذشته جلسه نهایی در ارتباط با چگونگی ارائه بسته‌های افراد بالای ۶۵ سال برگزار شد. با توجه به دستور رئیس‌جمهور تصمیم گرفته شد که بیمه‌های سلامت و دانا تمام هزینه‌های سرپایی و بستری سالمندان مشمول بیمه کشوری که تحت پوشش بیمه سلامت هستند را در گام اول انجام دهند. مابه‌التفاوت پرداخت این افراد در بخش VIP را بیمه دانا انجام می‌دهد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایرانیان با بیان اینکه پوشش بیمه خدمات پرستاری در منزل نیز از جهت بیمه توجیه دارد گفت: مسائل مربوط به این موضوع انجام شده و تعرفه‌های آن در شورای عالی بیمه تصویب شده و امیدواریم که این کار در اسرع وقت انجام شود. وزارت بهداشت، شورای عالی بیمه و سازمان‌های بیمه‌گر با توجه به اثربخشی خدمات پرستاری در منزل با پوشش بیمه این خدمات موافق هستند.

وی در خصوص پرداخت‌های دارویی نیز افزود: بخشی از پرداخت‌های دارویی برای بیمارستان‌ها و بخش دیگر برای داروخانه‌ها است. مطالبات فروردین ماه داروخانه‌ها پرداخت شده و همچنین اسناد پرداختی را آماده کرده‌ایم تا به محض دریافت اولین اعتبارات از سازمان برنامه و بودجه، مطالبات اردیبهشت ماه را پرداخت کنیم.

ناصحی ادامه داد: میزان معوقات پرداخت داروخانه‌ها حدود ۲ تا ۳ ماه است. با توجه به تفاهم‌نامه‌ای که با یکی از بانک‌ها و سازمان برنامه و بودجه منعقد کرده‌ایم و اگر این تفاهمنامه عملیاتی شود، پرداخت مطالبات داروخانه‌ها به روز می‌شود و معوقه دو تا سه ماهه نیز از میان برداشته می‌شود.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایرانیان در خصوص پوشش بیمه‌ای برای ارایه خدمات به اتباع افغان نیز گفت: خدمات بهداشتی برای افراد مبتلا به بیماری‌های خاص ارائه می‌شود. همچنین وضعیت پوشش بیمه برخی مهاجران به نحوی است که ۵۰ درصد هزینه‌ها توسط کمیساریای عالی و ۵۰ درصد توسط دولت پوشش داده می‌شود.

وی افزود: همچنین گروهی از مهاجران می‌بایست حق بیمه خود را پرداخت کنند که حق بیمه آنها دو برابر افراد ایرانی است. قاعدتا مهاجران غیرمجاز تحت پوشش بیمه نیستند، این امکان وجود دارد که مهاجران غیرمجاز برای دریافت خدمات درمانی به مراکز درمانی مراجعه کنند و مددکاری بیمارستان به وضعیت آنها رسیدگی کند.

ناصحی با بیان اینکه تامین منابع بیمه سلامت یک موضوع مهم است گفت: اگرچه افزایش بودجه را تجربه کردیم اما با توجه به افزایش هزینه‌ها و نرخ تورم جامعه بودجه دریافتی پاسخگوی هزینه‌ها نیست. بر اساس قانون منابع مختلفی برای تامین منابع بیمه سلامت در نظر گرفته شده است اما تامین منابع بر مبنای آن انجام نمی‌شود. به طور مثال آن دسته کارمندان دولت که بیمه پایه آنها بیمه سلامت است می‌بایست ۷ درصد حق بیمه خود را پرداخت کنند که ۲ درصد سهم کارمند و مابقی بر عهده دولت است اما فقط سهم کارمند به سازمان بیمه سلامت پرداخت می‌شود.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایرانیان گفت: همچنین ۳۹ همت به دلیل صندوق روستایی و عشایر می‌بایست به سازمان بیمه و سلامت پرداخت شود اما فقط ۱۴ و نیم همت پرداخت می‌شود. همچنین هیچ پولی به دلیل بیمه ۵ دهک اول جامعه دریافت نمی‌کنیم، جمعیت آنها حدود ۱۰ تا ۱۲ میلیون نفر برآورد می‌شود.

وی افزود: اگر اعتبار مورد نیاز بیمه سلامت تامین نشود نه تنها میزان بدهی سازمان افزایش می‌یابد بلکه این خطر وجود دارد که سبب کاهش کیفیت خدمات نیز شود. مسائل منابع اعتباری سازمان بیمه سلامت در بودجه سال آینده می‌بایست اصلاح شود تا از بروز مشکلات جلوگیری کنیم.

وی با بیان اینکه موضوع کنترل هزینه‌ها از دیگر اقدامات مهم بیمه سلامت است تصریح کرد: حدود ۳۰ تا ۴۰ درصد هزینه‌ها جزو هزینه‌های غیرضروری به حساب می‌آیند. موضوع هزینه‌های غیرضروری در تمام کشورهای دنیا وجود دارد اما میزان هزینه‌های غیرضروری در کشورهای دیگر حدود ۳۰ درصد و در کشور ما حدود ۴۰ درصد برآورد شده است.

ناصحی گفت: به نظر می‌رسد که اغلب هزینه‌های غیرضروری در بخش‌های بستری که راهنماهای بالینی چندان در آن رعایت نمی‌شود و بخش‌های پاراکلینیک که دارای راهنمای مناسبی نیستند، در نظر داریم که کاهش هزینه‌های غیرضروری از بیماری‌های پرهزینه مانند سرطان را آغاز کنیم. امیدوارم که بتوانیم هزینه‌های غیرضروری را جبران کنیم تا هزینه‌هایی که در این راه به کار گرفته می‌شوند برای موارد دیگر استفاده کنیم. استفاده از هوش مصنوعی برای کاهش هزینه‌ها از اقداماتی است که در نظر گرفتیم و به طور قطع نتایج این موضوع را تا پایان سال اعلام می‌کنیم.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایرانیان در پایان اضافه کرد: به طور قطع نمی‌توانیم از تمام هزینه‌های غیرضروری جلوگیری کنیم اما هزینه‌ها با استفاده از راهنماهای بالینی قابلیت ساماندهی دارند. با معاونت درمان در حال بررسی ساماندهی هزینه‌ها برمبنای راهنماهای بالینی هستیم. ایسنا