بدهی ۹۰ همتی بیمه سلامت به مراکز طرف‌ قرارداد

به گزارش پایگاه خبری پزشکان و قانون (پالنا)، دکتر محمدمهدی ناصحی در نشستی خبری که امروز (اول شهریور) برگزار شد، اظهار کرد: بیمه سلامت، یکی از بزرگ‌ترین بیمه‌های پایه کشور است و حدود نیمی از جمعیت کشور از اقشار مختلف را تحت پوشش قرار می‌دهد. همچنین پراکندگی جغرافیایی افرادی که تحت پوشش قرار داده‌ایم، قابل‌توجه است.  

او ادامه داد: سازمان بیمه سلامت وظایف متعددی برعهده دارد. سازوکاری فراهم کرده‌ایم تا افرادی که بیمه سلامت ندارند در زمانی که به پوشش بیمه‌ای نیاز دارند به ویژه برای خدمات پرهزینه دسترسی به پوشش بیمه‌ای داشته باشند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با بیان اینکه پوشش بیمه‌ای دهک‌های یک تا پنج رایگان است، گفت: علاوه بر دهک‌های یک تا پنج، جمعیت قابل‌توجهی از روستاییان کشور نیز مشمول پوشش بیمه‌ای رایگان هستند. وزارت رفاه، اطلاعات دهک‌های افراد را در اختیار سازمان قرار می‌دهد و برمبنای اطلاعات دریافتی نسبت به پوشش بیمه‌ای افراد اقدام می‌کنیم.

ناصحی درباره تغییر الگوی بیمه‌ای روستاییان گفت: پوشش بیمه‌ای برای روستاییان رایگان بود اما شرایط کنونی به نحوی است که دهک‌های یک تا پنج رایگان هستند.

او درباره دیدگاه سازمان بیمه سلامت گفت: فقط به افزایش تعداد بیمه‌شدگان نمی‌اندیشیم، بلکه به این موضوع می‌اندیشیم که افراد به دلیل ابتلا به یک بیماری صعب‌العلاج دچار چالش نشود و بیماری نیز سبب فقیرشدن خانواده‌ها نشود.

ناصحی با بیان اینکه حدود ۹۰ هزار میلیارد تومان بدهی حسابرسی‌شده داریم، گفت: منابعی که برای سازمان در نظر گرفته می‌شود معمولا به طور کامل در اختیار سازمان قرار نمی‌گیرد و نصف منابع در نظر گرفته شده را در اختیار سازمان قرار می‌دهند. افزایش هزینه‌های درمان در سال‌های گذشته در شرایطی رخ داده که منابع اختصاص‌یافته به بیمه سلامت کمتر از میزان مورد نیاز بوده و بخشی از منابع مصوب نیز به‌طور کامل به سازمان نرسیده است.

او درباره پرداخت مطالبات طرف‌های قرارداد سازمان بیمه سلامت گفت: پرداختی‌ها حدود ۴.۵ سال در زمان مقرر پرداخت می‌شود؛ این در حالی است که مطالبات طرف‌های قرارداد را با تاخیر پرداخت می‌کنیم. سازمان بیمه سلامت به دلیل تاخیر در پرداختی به طرف‌های قرارداد عذرخواه است. امیدوارم که با سازوکاری مناسب بتوانیم پرداختی‌ها را در زمان مناسب انجام دهیم.

مدیرعامل بیمه سلامت در بخش دیگری از صحبت‌هایش درباره صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج نیز توضیح داد: بررسی‌ها نشان می‌دهد که با ایجاد این صندوق توانسته‌ایم پرداخت از جیب بیماران را ۳۰ همت از سال ۱۴۰۰ تا به امروز کاهش دهیم. بخش قابل توجهی از هزینه‌های بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن مربوط به دارو است؛ میزان پوشش هزینه دارویی در برخی موارد به ۷۰ تا ۱۰۰ درصد می‌رسد. همچنین پوشش هزینه‌های بستری بخش دولتی تا ۹۰ درصد انجام می‌شود.

او درباره پوشش بیمه‌ای خدمات در بخش دولتی گفت: اگر بیمار به بخش خصوصی مراجعه کند، براساس قانون امکان پوشش کامل هزینه‌ها وجود ندارد. برخی بیماران مانند مبتلایان به سرطان و افرادی که نیازمند پیوند هستند در بسیاری موارد از پوشش‌های بسیار گسترده و حتی ۱۰۰ درصدی برخوردار می‌شوند.

ناصحی با بیان اینکه برای کاهش دغدغه بیماران تلاش می‌کنیم، گفت: سازمان بیمه سلامت تلاش می‌کند دغدغه مالی بیماران را تا حد امکان کاهش‌دهد و بیماران بتوانند روند درمانی را با اطمینان خاطر پیگیری‌کنند و بیماری سبب آسیب جدی به وضعیت اقتصادی خانواده نشود.

او درباره پوشش بیمه‌ای افزایش قیمت داروها گفت: بنابر دستور وزیر بهداشت، افزایش قیمت داروها منوط به پذیرش پوشش بیمه‌ای است. این موضوع از طریق سامانه مربوطه اجرایی خواهد شد تا سهم پرداختی از جیب مردم افزایش نیابد.

ناصحی درباره پوشش بیمه‌ای داروهای گران‌قیمت تصریح کرد: سازمان بیمه سلامت تلاش کرده داروهایی که اثربخشی مناسب برای بیماران دارند به موارد تحت پوشش وارد کند. تداوم حمایت‌ها نیازمند تأمین منابع کافی است.
ناصحی درباره پوشش بیمه‌ای داروها و تجهیزات نوین اظهار کرد: اگرچه برای کاهش هزینه‌های مردم تلااش کرده‌ایم اما نتوانسته‌ایم هزینه‌های ناشی از ورود داروهای جدید، تجهیزات پزشکی نوین و روش‌های درمانی جدید را پوشش دهیم. به طور قطع، استفاده از برخی خدمات به صورت آزاد می‌تواند پرداخت از جیب مردم را افزایش دهد.

وی درباره استفاده از ظرفیت خیرین برای ارائه خدمات گفت: خیرین در شرایط اقتصادی کنونی می‌توانند نقش مؤثری برای کمک به بیماران و پوشش بیمه‌ای افراد داشته باشند. کمک‌های خیرین باید در چارچوبی شفاف ارائه شود و گزارش‌های مربوط به آن نیز ارائه خواهد شد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره ورود سازمان به موضوع پیشگیری گفت: پیشگیری سطح چهارم را در کانون توجه قرارداده‌ایم. مدیریت مصرف، ارائه خدمات ضروری و جلوگیری از مداخلات غیرضروری باید به صورت جدی‌تر پیگیری شود. برخی مداخلات و خدمات غیرضروری هزینه‌های قابل توجهی به نظام سلامت تحمیل می‌کنند. سامانه‌هایی طراحی کرده‌ایم به نحوی که با استفاده از ظرفیت این سامانه‌ها توانسته‌ایم ۱۰ خدمت پرتکرار در هر استان را مشخص کنیم. بنابراین می‌دانیم کدام دارو بیشترین مصرف را در یک استان دارد و کدام هزینه‌ها نیز رشد غیرمنطقی داشته‌اند. جدول تهیه کرده‌ایم و به استان‌ها ابلاغ کرده‌ایم. همچنین با هر استان توافقنامه‌ای منعقد کرده‌ایم تا الگوی مصرف دارو با شرایط و شاخص‌های همان استان تطبیق داده شود.

ناصحی درباره چگونگی کاهش هزینه‌ها خاطرنشان کرد: دانشگاه‌های علوم پزشکی، مراکز خصوصی و سازمان نظام پزشکی برای کاهش هزینه‌هایی که رشد غیرواقعی دارند، همکاری می‌کنند و تکالیف مشخصی برای آنها در نظر گرفته‌ایم. همچنین استان‌ها هر سه ماه گزارش عملکرد خود را ارائه کنند تا بتوانیم در یک بازه زمانی مشخص، برخی هزینه‌های غیرضروری را کاهش دهیم.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با بیان اینکه نسخه الکترونیک سلامت از اقدامات مهم نظام سلامت محسوب می‌شود، نصریح کرد: این روزها، نسخه الکترونیک به بلوغ رسیده است. باید با تکمیل پرونده الکترونیک سلامت و ایجاد مسیرهای الکترونیک در مسیر ارائه خدمات سرپایی و بستری، از اطلاعات در دسترس برای مدیریت بهتر منابع استفاده کنیم.

وی درباره افزایش هزینه‌های درمانی در بخش خصوصی گفت: شرایطی مانند فرسودگی تجهیزات سبب شده که دریافت خدمات به سمت بخش خصوصی منتقل شود؛ موضوعی که می‌تواند هزینه‌های نظام سلامت را به میزان قابل توجهی افزایش دهد. هزینه برخی خدمات بخش خصوصی حدود یک‌ونیم برابر بخش دولتی است.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت گفت: همچنین تلاش کرده‌ایم با دانشگاه‌های علوم پزشکی و مراکز بیمارستانی نیز قرارداد مستقیم منعقد کنیم تا بیمار مجبور به پرداخت هزینه از جیب خود نباشد. سازمان بیمه سلامت نمی‌خواهد فقط پرداخت‌کننده هزینه‌ها باشد، بلکه باید به سمت خرید راهبردی خدمات و اصلاح نظام پرداخت حرکت کند. یکی از رویکردهای مورد توجه، نظام پرداخت مبتنی بر پرداخت جمعی است که در بسیاری از کشورها اجرا می‌شود و می‌تواند به مدیریت بهتر هزینه‌ها کمک کند.

او درباره سایر اقدامات بیمه سلامت گفت: سازمان بیمه سلامت تلاش می‌کند در زمینه‌هایی مانند درمان ناباروری، توانبخشی و خدمات روانشناسی نیز گام‌های موثری بردارد تا خانواده‌ها در مواجهه با چنین شرایطی از حمایت بیمه‌ای برخوردار باشند. حمایت بیمه‌ای در این زمینه‌ها هنوز کامل نشده و تکمیل آن به منابع نیاز دارد.

ناصحی با بیان اینکه در زمینه ارائه خدمات دندانپزشکی دچار ضعف هستیم، گفت: پیشنهادهای لازم را مطرح کرده‌ایم. اگرچه موافقت دستگاه‌های مختلف را برای ارائه خدمات دندانپزشکی به دست آورده‌ایم اما اولویت سازمان در شرایط فعلی این است که منابع را تامین و پوشش بیمه‌ای فعلی را حفظ کند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت اظهار کرد: چنین ساماندهی بیمه‌ای در بسیاری از کشورها وجود ندارد و مردم به طرق دیگر حمایت می‌شوند. با توجه به اینکه توانستیم چنین ساختار بیمه‌ای در کشور ایجاد کنیم باید منابع لازم را به موقع در اختیار سازمان‌های بیمه‌گر قرار دهیم. یک مسئول بیمه نباید بخش قابل توجهی از وقت خود را صرف پیگیری سهام، اوراق و منابعی کند که قرار است برای پرداخت بدهی مؤسسات تبدیل به نقدینگی شود. این موضوع به کار فنی بیمه آسیب می‌زند و بیمه‌ها و وزارت بهداشت باید فرصت بیشتری برای پیگیری مسائل اصلی و تخصصی حوزه سلامت داشته باشند.

او درباره تامین منابع بیمه سلامت گفت: اگرچه مجلس برای بیمه سلامت منابعی را در نظر گرفته و رئیس‌جمهور نیز بر تامین منابع تاکید دارد، اما یک ریال از این منابع را دریافت نکرده‌ایم.

او درباره پرداخت مطالبات در گذشته گفت: حدود چهار سال و نیم توانستیم پرداختی‌ها را به‌موقع انجام دهیم؛ اما افزایش شدید تورم و رشد تعرفه‌های خدمات درمانی سبب شد تعهدات مالی سازمان به مؤسسات افزایش یابد و امکان تداوم پرداخت به‌موقع با دشواری مواجه شود.