اجرای DRG در ایران چه چالش‌هایی دارد؟ بررسی تجربه چین و مالزی و ضرورت تقویت داده‌ها، هزینه‌یابی بیمارستانی و اجرای مرحله‌ای پیش از تعمیم DRG

DRG یک ابزار پیچیده مدیریتی و مالی است که تنها زمانی می‌تواند به افزایش بهره‌وری و کنترل هزینه منجر شود که زیرساخت‌های اطلاعاتی، نظام هزینه‌یابی، مستندسازی بالینی و سازوکارهای نظارتی متناسب با آن وجود داشته باشد. اگر این ابزار پیش از آماده شدن بستر لازم وارد نظام سلامت شود، ممکن است به جای درمان، خود به منبعی تازه برای ایجاد اختلال تبدیل شود.

تجربه کشورهایی که DRG را پیش از تکمیل زیرساخت‌های لازم اجرا کرده‌اند، می‌تواند برای ما هشداردهنده باشد. یکی از روشن‌ترین نمونه‌ها چین است. این کشور در سال ۲۰۲۵ پوشش کامل DRG را اعلام کرد؛ اقدامی که در همان سال با تعطیلی نزدیک به هزار بیمارستان خصوصی و خروج بیش از هزار و دویست مرکز درمانی از بازار همراه شد. البته مسئله فقط تعطیلی بیمارستان‌ها نیست.
 
مطالعات انجام‌شده درباره پیامدهای این سیاست نشان می‌دهد که ۳۰ روز پس از ترخیص، مرگ‌ومیر بیماران به‌طور معنی‌داری افزایش یافته، مصرف برخی داروهای حیاتی و انجام جراحی‌های پیچیده کاهش پیدا کرده و در مقابل، انجام برخی آزمایش‌های تشخیصی غیرضروری افزایش یافته است. از سوی دیگر، نرخ بازگشت مجدد بیماران به بیمارستان در روزهای ۱۵، ۳۰ و ۹۰ پس از ترخیص نیز به‌ترتیب ۰.۷۱، ۲.۲۴ و ۳.۳۰ درصد افزایش داشته است.

این اعداد یک هشدار جدی در خود دارند: اگر بیمار زودتر از زمان مناسب ترخیص شود، صرفاً برای اینکه هزینه درمان از سقف تعیین‌شده عبور نکند، نظام پرداخت عملاً منطق اقتصادی را بر منطق بالینی مقدم کرده است. در چنین شرایطی، ترخیص بیمار الزاماً به معنای بهبود او نیست؛ ممکن است صرفاً به معنای پایان ظرفیت مالی پرونده باشد. نظامی که بیمار را پیش از رسیدن به نقطه مناسب درمان، برای قرار گرفتن در سقف بودجه به خانه می‌فرستد، به‌تدریج از مأموریت اصلی خود فاصله می‌گیرد.

بخشی از آنچه در چین اتفاق افتاد، به منطق درونی DRG بازمی‌گردد. در این نظام برای هر گروه تشخیصی، هزینه مشخصی تعریف می‌شود و هزینه‌های فراتر از آن می‌تواند بر دوش بیمارستان قرار گیرد. این سازوکار در صورت طراحی و نظارت صحیح می‌تواند بیمارستان را به سمت بهره‌وری سوق دهد، اما اگر پیش‌نیازهای آن فراهم نباشد، ممکن است انگیزه‌هایی ایجاد کند که نتیجه معکوس داشته باشند. 

در چین حتی گزارش‌هایی از انتقال بخشی از کسری ناشی از DRG به پزشکان منتشر شده است؛ از جمله گزارشی درباره یک جراح توراکس که هزینه درمان یک بیمار مبتلا به سرطان، حدود یک میلیون و چهارصد هزار یوان بیشتر از سقف تعیین‌شده بوده و این مبلغ از حقوق پزشک کسر شده است. وقتی پزشک بداند هزینه تصمیم درمانی او مستقیماً از درآمدش کم می‌شود، طبیعی است که خطر شکل‌گیری رفتارهای دفاعی افزایش یابد؛ از رد بیماران پرهزینه و کاهش برخی خدمات گرفته تا القای تقاضای غیرضروری یا حتی کدگذاری نادرست. 
هیچ نظام پرداختی نباید پزشک را در موقعیتی قرار دهد که میان ملاحظات اقتصادی و وظیفه حرفه‌ای خود در قبال بیمار گرفتار شود.

ممکن است گفته شود تجربه چین الزاماً قابل تعمیم به ایران نیست و ما می‌توانیم DRG را با طراحی متفاوت و متناسب با شرایط کشور اجرا کنیم. این استدلال از نظر نظری درست است، اما پرسش اصلی این است که آیا زیرساخت‌های ایران برای اجرای چنین نظام پیچیده‌ای آماده است؟ شواهد داخلی چندان امیدوارکننده نیستند. یک مطالعه راهبردی در ایران، عدم یکپارچگی DRG با نظام اطلاعات سلامت، تغییرات مکرر مدیریتی و کاهش کیفیت مراقبت در پی ترخیص زودهنگام بیمار را از مهم‌ترین چالش‌های اجرای این نظام معرفی کرده است. در مطالعه‌ای دیگر که بیش از ۴۴۵ هزار پرونده ترخیص را بررسی کرده، مشخص شده است که داده‌های ناقص و کم‌کیفیت، دقت اطلاعات  را کاهش می‌دهد و برای حدود ۲۳ درصد گروه‌های DRG، تغییرات درون‌گروهی قابل‌توجهی وجود دارد.

این یافته‌ها اهمیت یک اصل ساده اما بنیادی را نشان می‌دهد: DRG بر پایه داده کار می‌کند و اگر داده‌ها دقیق نباشند، حتی پیچیده‌ترین فرمول‌ها نیز خروجی دقیقی نخواهند داشت.

وقتی تشخیص، کدگذاری، ثبت خدمات، اطلاعات بالینی و هزینه‌های واقعی با کیفیت کافی ثبت نشوند، نتیجه لزوماً عدالت در پرداخت نیست؛ بلکه ممکن است بی‌عدالتی سیستماتیک باشد. به زبان ساده، اجرای DRG بدون داده معتبر، شبیه نوشتن نسخه‌ای دقیق برای بیماری است که هنوز تشخیص درستی از آن نداریم.

مشکل فقط داده‌های بالینی نیست. در حوزه هزینه‌یابی بیمارستانی نیز با چالش جدی روبه‌رو هستیم. مطالعه‌ای درباره امکان محاسبه وزن‌های هزینه DRG در ایران، ناکافی بودن اطلاعات مالی، ضعف سیستم‌های رایانه‌ای و کیفیت پایین داده‌ها را از موانع اصلی برآورد قابل اعتماد هزینه‌ها دانسته است. اینجا یک سؤال اساسی مطرح می‌شود: اگر هنوز نمی‌دانیم درمان هر بیمار واقعاً چقدر هزینه دارد، چگونه می‌توانیم برای آن وزن پرداخت تعیین کنیم؟ وزن DRG در نهایت به یک قیمت تبدیل می‌شود و قیمت را نمی‌توان با بخشنامه ساخت؛ قیمت باید از دل داده معتبر، هزینه‌یابی دقیق و شناخت واقعی پیچیدگی خدمات درمانی بیرون بیاید.

تجربه مالزی نیز از همین منظر قابل تأمل است. گذار به DRG در شرایطی که نرخ‌های بازپرداخت با هزینه واقعی ارائه خدمات درمانی تناسب کافی نداشت، حاشیه سود بیمارستان‌های خصوصی را تحت فشار قرار داد و برخی سرمایه گذاران  را نسبت به سرمایه‌گذاری‌های خود محتاط‌تر کرد. این تجربه یادآوری می‌کند که DRG صرفاً یک سیستم کدگذاری یا حسابداری نیست؛ در واقع، نوعی نظام قیمت‌گذاری خدمات درمانی است. اگر قیمت تعیین‌شده با هزینه واقعی ارائه خدمت فاصله داشته باشد، بیمارستان ناچار است این شکاف را از جایی جبران کند و در بیمارستان خصوصی، ادامه چنین وضعیتی می‌تواند مستقیماً بر سرمایه‌گذاری، توسعه خدمات، نیروی انسانی و کیفیت درمان اثر بگذارد.

بنابراین، مسئله مخالفت با اصلاح نظام پرداخت نیست؛ مسئله، زمان و ترتیب اصلاحات است. ایران برای حرکت به سمت DRG ابتدا باید نظام اطلاعات سلامت خود را تقویت کند، کیفیت مستندسازی و کدگذاری بالینی را بالا ببرد، نظام واقعی و قابل اتکای هزینه‌یابی بیمارستانی ایجاد کند و شفافیت مالی را افزایش دهد. همچنین لازم است سازوکارهای مناسبی برای بیماران پیچیده و پرهزینه طراحی شود تا بیمارستان در مواجهه با موارد دشوار، میان حفظ کیفیت درمان و زیان مالی گرفتار نشود. اجرای آزمایشی و مرحله‌ای نیز می‌تواند پیش از تعمیم سراسری، نقاط ضعف مدل را آشکار کند.

DRG ذاتاً نه خوب است و نه بد؛ یک ابزار است و کارآمدی هر ابزار به کیفیت طراحی و آمادگی محیطی که در آن استفاده می‌شود بستگی دارد. اصلاح نظام پرداخت در ایران ضروری است، اما هر اصلاحی الزاماً نباید با DRG آغاز شود. پیش از آنکه تیغ DRG را وارد اتاق عمل نظام سلامت کنیم، باید مطمئن شویم که میز عمل آماده است، تشخیص دقیق است، ابزارها کالیبره‌اند و تیم درمان برای استفاده از آن آمادگی دارد. ابزار جراحی خوب، در دست آماده می‌تواند درمانگر باشد؛ اما در بستری که هنوز آماده نیست، ممکن است به تیغی آسیب‌زا تبدیل شود. نظام سلامت ایران امروز بیش از شتاب، به زمینه‌سازی، داده معتبر، شفافیت و آزمون مرحله‌ای نیاز دارد.