پایگاه خبری پزشکان و قانون (پالنا)؛

برای آغاز هر کاری، شما به چند فاکتور ساده نیاز دارید: «هدف»، «ابزار»، «نقشه»

مجموعه این سه فاکتور، در یک پروتکل تعریف می‌شود که در کشور ما با نام «طرح» به تولید و ابلاغ می‌گردد. در یک دهه اخیر، علاوه بر طرح های مینور و گوناگونی که به کرات و در تمام زمینه‌‌ها دیده می‌شود، دو طرح ماژور در حیطه سلامت داشتیم. یکی طرح «پزشک خانواده 02» که خوشبختانه با هوشیاری پزشکان کشور و البته «ناداری» دولت، بصورت محدود و تنها در دو استان بصورت کج دار و مریز اجرا می‌شود، و دوم طرح «تحول سلامت» که به عنوان شاخص «موفقیت» مدیریت سیستم سلامت دولت اخیر معرفی می‌گردد. در یک سلسله یادداشت 3 قسمتی، قصد دارم برآوردی فشرده و در عین حال منسجم، از میزان موفقیت و چرایی موفقیت یا عدم موفقیت احتمالی "«طرح پزشک خانواده شهری ۰2» داشته باشیم.

 این قسمت: «هدف» 

دردمندانه، اهداف اعلام شده از سوی دوایر دولتی، اغلب حاوی آرزوها و «شعارگونه» بوده و متفاوت با هدف اصلی عنوان می‌شود! در مورد «طرح پزشک خانواده 02» که مثلا مودیفای شده طرح 01 بود که پیشتر در دو استان دیگر بصورت کاملا محدود و موقت اجرا شده بود، اهداف اولیه را «نظام مند کردن بهداشت و درمان، و کاهش هزینه‌های سلامت مردم و دولت» ذکر کرده بودند. 

1-  نظام‌مند کردن سیستم سلامت: 

سیستم «بهداشت» کشور ما طی نیم قرن اخیر، یک سیستم «نیمه اختیاری» بود. یعنی بجز مسائلی همچون «واکسیناسیون» که بطور جدی و موفق در ایران تداوم داشت، برنامه‌هایی چون «مراقبت زنان باردار» بطور اختیاری انجام می‌شد. شاید علت این امر، عدم گسترش «خانه‌ها و مراکز بهداشت» همزمان با گسترش شهرها و افزایش تعداد نفوس بود، که نیروی کافی برای پوشش تمام جمعیت شهری را در اختیار دانشگاهها قرار نمی داد و کم کم، حساسیت و تأکید دانشگاهها بر این نظارت و پوشش را کمتر و کمتر می کرد. لذا بسادگی میشد بدون «شخم» زدن سیستم بهداشتی، با تخصیص بودجه بیشتر و بکار گیری تعداد بیشتری نیروی «آموزش دیده» و «تخصصی» و نیز تأسیس مراکز بهداشتی فزون تر، جمعیت بیشتری را تحت پوشش قرار داده، سیستم «کارآمد» قبلی را گسترش داد و نونوار کرد. اما وزارت بهداشت و دانشگاهها بجای هزینه کردن برای اصلاح و گسترش سیستم جاری، با تأکید بر مشارکت بخش خصوصی، تعداد زیادی از پزشکان عمومی آموزش ندیده را در مطب هایی که بعضا اصلا شرایط فیزیکی اجرای چنین امر مهمی را نداشتند، بعنوان مجریان بهداشت کشور به کار گرفتند. نگارنده در آغازین روزهای 02 بارها هشدار داده بود که سپردن اینهمه وظایف بهداشتی تخصصی به «یک» پزشک عمومی و مامای آموزش ندیده و بی تجربه، بسیار بسیار خطیر و طاقت فرسا می باشد. اما با تفکر «راه بنداز جا بنداز» که همگی بدان اشراف داریم، این طرح آغاز شد و بخوبی می‌دانیم چه تسامح و تساهلی در اجرای مفاد بهداشتی نسخه 02 بوجود آمد؛ از پرونده‌های سلامتی که ضریب خطاهای فاحشی داشت، تا مراقبت های نصفه و نیمه ای که از اجرای ناقص «بسته بهداشتی» ناشی میشد. البته این اجرای ناقص و تسامح و تساهل مذکور، از نظر منافع صنفی باعث یک انحراف بزرگ در آغاز طرح هم شد. همکاران بخصوص جوانتر که بدون مطالعه نسخه 02 و بواسطه تبلیغات و بولد شدن درآمد «اسمی» ناشی از آن وارد طرح شدند، هرگز در روزهای ابتدایی، بار سنگین مسئولیت های در نظر گرفته شده و عدم تناسب آن با «سرانه» و درآمد حاصله را حس نکردند و دچار یک رضایت «کاذب» شدند. نهایتا اینکه «نظام مند» نمودن سیستم بهداشت، به تنهایی نمی توانست هدف این طرح باشد. چه، با پرت مالی به مراتب کمتر و کیفیت بسیار بهتر، میشد با گسترش و به روز کردن سیستم بهداشتی پیشین، خیلی سریع تر به این هدف دست یافت. اما تفاوت اصلی، در «منبع» هزینه ها بود که به راحتی آب خوردن، از دانشگاهها به بخش خصوصی انتقال پیدا می کرد!(انحراف اول در اهداف طرح)

2- در مورد کاهش هزینه ها، بی صداقتی بیشتری به چشم می خورد. در تمام دنیا، سیستم سلامت از نظر اقتصاد درمان، دارای سه ضلع است؛ دریافت کنندگان خدمت(مردم) – ارائه دهندگان خدمت(کادر پزشکی) – پشتیبانان و سیاستگزاران(دولت و بیمه ها).  اینها دور سفره ای نشسته اند که در هیچ کجای دنیا، بطور عادلانه و به اندازه هر سه نفرغذا ندارد، و اغلب بیشترین ضرر را «مردم» متحمل می شوند که دستشان از همه جا کوتاه است، و کمترین را «دولت» ، که خیلی راحت سیاست های مد نظر خود را دیکته می کند! لذا همه کشورها به دنبال راههای مناسب برای ایجاد رضایت «نسبی» این سه ضلع هستند. افزایش پر شتاب دستاوردها و تکنولوژی پزشکی، باعث گران شدن بسیار پر شتاب‌تر هزینه های پزشکی، نسبت به امور دیگر شده است. شعار «پیشگیری مقدم بر درمان» هم هرگز نتوانسته و نخواهد توانست هزینه های درمانی را کم کند و نهایتا تنها توانسته شتاب فزاینده آن را اندکی کاهش دهد. لذا مکانیسم های «مدیریت هزینه» برای کنترل دخل و خرج سیستم بوجود آمد. از جمله مهمترین این سیستم ها، سیستم مترقی «ارجاع» است که بر پایه فعالیت پزشکان عمومی بعنوان خط اول درمان تأکید می نماید. نکته بسیار بسیار مهم در این میان، آموزش درست پزشکان عمومی برای عهده داری این وظیفه است که اتفاقا کوریکولوم نظام آموزش پزشکی در ایران، دقیقا با این هدف طراحی شده بود. دردمندانه، بجای آسیب شناسی چرایی افت آموزش پزشکی در کشور، که البته همگی ما براحتی می توانیم آن را ببینیم و آسیب شناسی هم بکنیم، تنها به خروجی این نظام نظر کرده و افت کیفی آن را می بینیم. حتی وزیر آموزش پزشکی که باید پاسخگوی این چرایی باشد، با بی عدالتی هر چه تمام تر، دانش آموختگان پزشکی را یک سری «موجود ناقص الخلقه» و «بی سواد»(نقل به مضمون) عنوان می نماید و هیچکس هم از او نمی پرسد «پس شما چه کاره ای؟»!

در هر حال، سوال این است: وقتی شما محتوای این سفره را زیاد نمی کنید، چگونه می توانید هر سه ضلع آن را با همان محتوای قبلی سیر کنید؟ بر طبق پاسخ مجریان 02 ، در این نسخه اجرایی، اساس این «سیوینگ» بر «سیستم ارجاع» نهاده شد؛ یعنی کم کردن سهم «ارائه دهندگان خدمت» از سفره، که من غیر مستقیم، پرت مالی و مراجعات غیر ضروری سطوح دو و سه، که درد دیرین سازمان های بیمه گر و شامل بیشترین پرت مالی در زمینه درمان بود را، هدف قرار می داد! اما در عمل و پس از 8 سال، هیچ عزمی برای اجرای آن دیده نشد و مردم با مراجعه به مطب پزشکان خانواده و ممهور به مهر کردن دفترچه هایشان، با همان روش سابق به سطح دو و سه مراجعه نموده و به نوعی، بزرگترین و شاید تنها نقطه قوت 02 را به سخره گرفته می شود!!! جالب اینجاست که طبق نص صریح 02 ، بلافاصله پس از آغاز طرح، کلیه قراردادهای بیمه با پزشکان عمومی و متخصص و فوق تخصص که با طرح مشارکت ندارند، لغو خواهد شد. اما همانگونه که حدس زده می شد، به دلیل نفوذ بیشتر همکاران سطوح دو و سه در مراجع تصمیم گیری و نیز سهل انگاری و سکوت مراجع صنفی پزشکان عمومی، در حالیکه پزشکان عمومی خارج از طرح، علاوه بر لغو قرارداد، حق نسخه نویسی در دفترچه های بیمه بیماران خود را ندارند(و عملا با عدم ورود به طرح امکان نابودی شغلی تهدیدشان می کند) پزشکان متخصص و فوق تخصص، بطور موازی، هم در چارچوب پزشک خانواده بیمار می بینند، و هم بطور فی فور سرویس و روش جاری در باقی کشور به فعالیت خود ادامه می دهند و ظاهرا خیلی هم دغدغه «سیستم» و «اصلاحات» را ندارند! البته استان فارس، چند ماهی سیستم ارجاع «اجباری» را پیاده نمود. اما با فشار و نظر مستقیم دکتر هاشمی، وزیر وقت بهداشت و عدم همکاری پزشکان خانواده مازندران، هم اکنون استان فارس هم طی یک عقب نشینی، 02 را به همین سیستم اجرا می ‌‌کند! نکته بسیاربسیار دردناک اینکه بتازگی اعلام شده؛ مازندران بعد از 8 سال اجرای سیستم پزشک خانواده و به اصطلاح نظام ارجاع، قرار است سیستم ارجاع دولتی را به اجرا بگذارد... و این یعنی فاتحه خواندن برای 8 سال سرمایه گذاری پر چالش! لذا طبیعی است که از نظرکاهش هزینه ها، سازمان های بیمه گر به هدف خود نرسیده باشند انحراف دوم در اهداف طرح)