دکتر زمانی: به طورکلی می‌توان گفت آن چیزی که سرفصل انتقادات است، افزایشی است که در بحبوحه بحران کرونا و کاملا تحت تاثیر این بحران در ظرفیت پذیرش رشته‌های دستیاری امسال اتفاق افتاده است. درواقع این افزایشی که باوجود ضعف در امکانات اتفاق افتاده باعث می‌شود که وضعیت آموزش پزشکی در دوره تخصصی از آنچه در گذشته بوده است هم بدتر شود. این یک مسئله مهم است؛ به دلیل اینکه اصل آموزش دستیاران را دچار اشکالات اساسی خواهد کرد که این مسئله هم اساسا حرفه پزشکی را به خطر می‌اندازد. از سویی دیگر، اشکالی که ما به این کار وارد می‌دانیم، تنها به این علت نیست که افزایش ناگهانی ظرفیت‌ها آموزش را به خطر می‌اندازد، بلکه انتقاد ما از این نظر است که متاسفانه در کشور ما این شکل تصمیم‌گیری تبدیل به مدلی برای عبور از مشکلات شده است. همین موضوع افزایش ظرفیت‌ها نشان می‌دهد که ما خیلی وقت‌ها هیچ برآوردی از نیازها نداریم و بدون‌ در نظر گرفتن نیازها و امکانات موجود و بدون استفاده از هیچ نوع سیستم ارزیابی، صرفا به اقتضای حوادث روز تصمیم‌گیری می‌کنیم که افزایش ظرفیت رشته‌های دستیاری صرفا یکی از آنهاست.

شما اگر به جزئیات افزایش ظرفیتی که در رشته‌های دستیاری همین امسال اتفاق افتاده است دقت کنید، می‌بینید که اولویت اصلی نه بحث آموزش، نه امکانات آموزشی، نه تغییراتی که در امکانات آموزشی به‌وجود آمده، نه تغییراتی که در تعداد اعضای هیات علمی به وجود آمده، نه تغییراتی که در میزان تخت و بقیه امکانات مورد نیاز داده شده و نه هیچ‌کدام دیگر از این تغییرات احتمالی نیستند. بلکه اولویت اصلی در درجه اول، نیازهایی بوده که کرونا به جامعه ما تحمیل کرده است. درواقع برای مواجه شدن با بحرانی که امروز در جامعه ما ایجاد شده، ساده‌ترین راهی که به ذهنشان رسیده را انتخاب کرده‌اند و آن هم افزایش ظرفیت رشته‌های دستیاری بوده است.

دکتر زمانی: بله، اگر شما به لیست امسال توجه کنید، خواهید دید که میزان افزایش ظرفیت پذیرش در رشته‌های مختلف، ارتباط مستقیمی با دوری و نزدیکی و میزان درگیری هر رشته با درمان کرونا دارد. مثلا بیشترین افزایش‌ها، مربوط به رشته‌های داخلی و عفونی و ... است. این درحالی است که این شکل تصمیم‌گیری، سوالات و ابهامات زیادی را به وجود می‌آورد. 

اولا که دوره آموزشی پذیرفته‌شدگان در آزمون دستیاری، طبیعتا چهار سال به طول می‌انجامد و اصلا معلوم نیست که در چهار سال آینده هم کرونا همچنان موضوع اصلی ما باشد. اگر هم این نیروها را برای درمان همین بیمارانی که امروزه درگیر کرونا هستند، پذیرش کرده‌اند که باید دید آقایان چطور می‌خواهند پروسه درمان بیماری سختی مثل کووید19 را با نیروهای آموزشی انجام دهند؟ چون این افرادی که تازه امسال پذیرش می‌شوند که هنوز آموزش ندیده‌اند، چطور قرار است در بحث درمان، خلاء‌های موجود را پر کنند؟ 

از این مسئله هم اگر بخواهیم عبور کنیم، قرار است این افراد با چه حقوقی به کار گرفته شوند؟ در شرایطی که رزیدنت‌ها جزو آسیب‌پذیرترین اقشار کشور هستند و حقوق‌های بسیار نازلی در حد یک میلیون و چهارصد هزار تومان به آنها پرداخت می‌شود و حتی بیمه ندارند، معلوم می‌شود هدف از این افزایش ظرفیت‌ها، استفاده از نیروی کار ارزان قیمت است. 

این درحالی است که دولت به هیچ‌وجه چیزی شبیه رئیس یک سربازخانه یا یک نیروی کوماندویی نیست که یک تعدادی نیروی موظف در اختیار داشته باشد و به آنها دستور بدهد و آنها هم از سر اجبار اطاعت کنند. ارزش دولت و آن چیزی که دولت را متمایز می‌کند، این است که توان سیاست‌گذاری غیر‌مستقیم داشته باشد و وقتی ما لیست ظرفیت‌ها را نگاه می‌کنیم، متاسفانه به این نتیجه می‌رسیم که دولت ما توان اداره به معنای سیاستگذاری را ندارد و فقط توان اداره به ساده‌ترین و ابتدایی‌ترین شکل، یعنی دستور مستقیم را دارد. یعنی توان این را ندارد که کارهایی بکند تا جامعه پزشکی با میل و اراده خودشان به درمان بیماران مبتلا به کرونا بپردازند  فقط توان اداره یک گروهی را که سرنوشت زندگی آنها به صورت اجباری و بدون حقوق به دست آنها سپرده شده است (یعنی دستیاران) را دارد. یعنی این موضوع نشان‌دهنده یک توان ابتدایی در دولتی است که باید برای ما سلامت را عرضه کند و بقیه شئونات مردم و کشور را هم اداره کند. به‌هرحال این جنبه کلی‌تر و ناراحت‌کننده‌تر مسئله، این سوال و نگرانی را ایجاد می‌کند که آیا مبنای تصمیم‌گیری‌ها در بقیه جاها هم واقعا به همین صورت است؟ درواقع همانطور که اشاره کردم، این مسئله افزایش ظرفیت‌های دستیاری تنها یک مثال است برای اشکالات جدی که در سیستم وجود دارد.

یک نکته دیگری که نه مسئولین جزء انجام می‌دهند و نه مسئولین بالادست آن را می‌خواهند این است که اختیاراتی به مسئولین جزء داده شود که در جاهایی که یک بخش بیمارستانی امکان پذیرش دستیار بیشتر و آموزش بیشتر را ندارد و مسئولان آن بخش تشخیص بدهند که درصورت افزایش ظرفیت، آموزش به خطر می‌افتد، این اختیار را داشته باشند که مانع پذیرش دستیار بیشتر در آن بخش شوند. حالا یا به نحوی که این اختیار به آنها داده شود و یا اگر داده نشد، این یک قدرت اخلاقی است که آدمیزاد باید در برابر شرایطی که با عقل و منطق همخوانی ندارد، علی‌رغم دستوری که ممکن است از جانب مافوق‌ او صادر شده باشد، مخالفت کند. من در یادداشتی که این هفته با عنوان «محافظه‌کاری افراطی» در روزنامه شرق نوشتم، این مسئله را به تفصیل باز کرده‌ام که بنیادهای اخلاقیِ اطاعت از دستورات، چه چیزهایی هستند و وقتی که یک انسان با یک شیوه غیرعاقلانه‌ روبه‌رو می‌شود، ارزش‌های اخلاقی حکم می‌کند که با آن مخالفت کند حتی اگر هزینه‌هایی هم برای او داشته باشد. 

از طرفی این سبک تصمیم‌گیری برای تصمیم‌سازان و مدیران و مسئولان، بیشتر تبدیل به یک عادت شده است. مدیران پیشین به این شیوه امور را اداره می‌کرده‌اند و هر کس هم که بعد از آنها می‌آید به همان شیوه اداره می‌کند. درصورتی که ارزش‌های اخلاقی حکم می‌کند که اگر روال غیرعاقلانه‌ای در گذشته وجود داشته، امروز ما در مقابل آن بایستیم و عملا تمکین نکنیم. مثلا رئیس بخش استعفا بدهد و بگوید بخش و گروه را به شخص دیگری می‌سپارم ولی من زیر بار این روش غیرعاقلانه نمی‌روم. اگر این روش مرسوم شود و عده‌ای اینگونه رفتار کنند،‌ ممکن است دیگران هم نسبت به رویه‌های غلط واکنش نشان دهند. 

یکی دیگر از مواردی که این افزایش ظرفیت رشته‌های دستیاری به ما نشان می‌دهد این است که به نظر می‌رسد که ما از نظر اخلاقی در یک رخوتی به سر می‌بریم که می‌خواهیم به نوعی امروزمان را به فردا بسپاریم. درواقع هم فرادستان و هم مسئولان فرودست گرفتار نوعی «محافظه‌کاری افراطی» شده‌اند که بدون اینکه چیز زیادی را بخواهند از دست بدهند، راجع به یک روندی که آشکارا غیرمنطقی است، هیچ واکنش عملی نشان نمی‌دهند.

 

دکتر زمانی: بله این نه تنها راه‌حل نیست بلکه بیراهه است و از آن بدتر این است که به دیگران هم یاد می‌دهد که از بیراهه بروند. اولین شخصی که به یک زمین پوشیده از برف برسد، از هر راهی می‌تواند برود چون هیچ رد پا و اثری از راه وجود ندارد. ولی اگر نفر دوم و سوم هم از همان مسیر نفر اول بروند، راهی را هموار می‌کنند که نفر پانزدهم دیگر فقط از همان راه می‌تواند برود. روش‌های مدیریتی هم به همین صورت هستند و به ارث می‌رسند. یعنی عده‌ای روشی را به کار می‌بندند که تبدیل به سنت می‌شود و مدیران بعدی هم ترجیح می‌دهند علی‌رغم شعارهایی که قبلا داده‌اند، همان راه برف‌کوبیده قبلی را بروند. در نتیجه این اصلا راه حل نبوده و بیراهه‌ای است که به هیچ کجا نخواهد رسید.

دکتر زمانی: من از شما ممنونم که این سوال را مطرح کردید. چون من می‌خواستم این نکته را در بین صحبت‌هایم بگویم ولی از قلم افتاد. یک محور خیلی مهم این است که واقعا قبل از وقوع بحران کرونا هم ظرفیت رشته‌ها بر همین اساس یعنی براساس مسائل سیاسی غیرآموزشی و ناهماهنگ با‌ امکانات موجود تدوین شده بود و همه کسانی که سالهاست در سیستم آموزش پزشکی کار می‌کنند -مثل خود من که نزیک به 30 سال است که عضو هیئت علمی هستم‌، مدیر گروه و رئیس بخش و ... بوده‌ام- آشکار است که ما نه‌تنها کیلومترها با استانداردهای بین‌المللی آموزش دستیاری فاصله داریم بلکه امکانات ما با چهارچوب‌های عقل و منطق هم همخوانی ندارد. ما شاهد هستیم که در جاهایی که هیئت علمی به اندازه کافی وجود ندارد، یک تعداد عجیب و غریبی دستیار برای آموزش وجود دارد. می‌دانید که هیئت ‌علمی‌های کشور ما مانند هیئت علمی‌های 24 ساعته بیمارستان در کشورهای دیگر نیستند. در خارج از کشور، چندین برابر تعداد هیئت علمی‌های ما اعضای هیئت علمی آن هم به صورت متنوع وجود دارد. یعنی کسی که رزیدنت بخش جراحی است، زیر نظر انواع مختلف هیئت علمی آموزش می‌بیند. یکی تحقیقاتی است، یکی بیسیک است، یکی آناتومیست است و همه اینها در یک گروه آموزشی حضور دارند.  یک از دختران خود من در یک کشور اروپایی و دختر دیگرم در داخل کشور دستیار تخصصی هستند و از این رو من کاملا با شرایط دستیاران در داخل و خارج از کشور آشنایی دارم. ضمن اینکه من به همراه چند تن از دوستان، خیلی از بخش‌های آموزشی دنیا را دیده‌ایم. ازجمله در یک سفر 5 هفته‌ای در سال 2016 که به همراه 10 نفر از نورولوژیست‌های ایرانی، به طور رسمی از دانشگاه‌های 5 ایالت آمریکا دیدن کردیم. یعنی در این بازدید آمار و اطلاعات و تعداد هر چیزی را که می‌خواستیم، به طور رسمی به ما اعلام کردند و ما در این بازدیدها برای اولین بار با یک پدیده عجیبی روبه‌رو شدیم. اینکه نسبت استاد و دستیار در بخش‌های آنها، درست برعکس آن چیزی است که در کشور ما وجود دارد. یعنی وقتی تعداد اعضای هیئت علمی متنوعی که عرض کردم به 30 یا 40 نفر می‌رسید، تازه اجازه پیدا می‌کردند که در هر سال یک یا دو نفر دستیار پذیرش کنند. درصورتیکه ما در کشورمان شاهد هستیم که مثلا وقتی خود من رزیدنت بودم 5 نفر یا 6 نفر یا 7 نفر اعضای هیئت علمی بودند و به ما آموزش می‌دادند و حالا هم که من دارم بازنشسته می‌شوم، هنوز هم تعداد اعضای هیئت علمی همان است درصورتی که تعداد رزیدنت‌ها هر سال افزایش پیدا می‌کند. ضمن اینکه مهارت‌هایی که این دستیاران باید فراگیرند سال به سال تغییر می‌کند، تکنولوژی‌های جدیدی می‌آید که اینها باید یاد بگیرند، تکنولوژی‌ها و تکنیک‌هایی که در گذشته حتی اسمی از آنها نبوده‌ است. لازمه این امر آن است که هیئت علمی‌های جدیدتری به میدان بیایند. تازه اخیرا تصمیم گرفته‌اند که بعضی از اعضای هیئت علمی ‌ما تمام‌وقت باشند که آن تمام‌وقتی هم به دلیل پرداخت‌های ناکافی که وجود دارد، باز هم آن چیزی که باید باشد،‌ نیست. درواقع جواب سوالی که شما مطرح کردید این است که ما به هیچ وجه امکان تربیت آن تعداد دستیاری که تا قبل از بحران کرونا پذیرش می‌کردیم را هم نداشتیم. نه با معیارهای مورد قبول دنیا که با آنها کیلومترها فاصله داریم بلکه با معیارهای یک عقل سلیم هم امکانش را نداشتیم چه برسد به اینکه امروز هم دوباره بنشینند و بخواهند بخاطر حل بحرانی مثل کرونا، تعداد رزیدنت‌ها را زیاد کنند. واقعا انسان تاسف می‌خورد که کسانی که این تصمیمات را می‌گیرند، آموزش پزشکی را در حد خواندن پی‌دی‌اف‌هایی که الان رایگان و کیلویی در سایت‌های مختلف گذاشته می‌شود پایین آورده‌اند و گویا فقط دانلود کردن و خواندن و حفظ کردن همین پی‌دی‌اف‌ها به حال آموزش پزشکی کفایت می‌کند.

من می‌خواهم به یک نکته دیگر هم اشاره بکنم که با سوال دوم شما مرتبط است و آن هم isolation‌ مطلق جامعه آموزشی ما از جامعه بین‌المللی است. هیچ کشوری در دنیا اینطور به طور مطلق از جامعه آموزشی دنیا ایزوله نشده است. خیلی از مشکلات و حتی تصمیم‌گیری‌های اشتباهی که اتفاق می‌افتد، به دلیل این ایزوله شدن است چون نمی‌دانند که‌ در دنیا به چه شکل امور را اداره می‌کنند. هیچ کشور دیگری حتی در بین کشورهای آفریقایی وجود ندارد که هیچ گردش بین‌المللی هیئت علمی، هیچ‌گونه استخدام بین‌المللی هیئت علمی و هیچ‌گونه برنامه‌ای برای اینکه دانشجویان و دستیاران بتوانند در بخش‌های بیمارستان‌های دنیا بچرخند را نداشته باشند. تازه در کشور ما که امکان اینکه دانشجویان و دستیاران در بخش‌های کشور خودمان هم بچرخند وجود ندارد. بنابراین isolation یک موضوع خیلی بیسیک است که خودش شاید یکی از علل اصلی این وضعیت ماست. چون به این ترتیب الگوبرداری از بخش‌های موفق دنیا به هیچ عنوان در کشور ما صورت نمی‌گیرد و اگر صدایی هم باشد، در اثر خواندن همان پی‌دی‌اف‌هاست وگرنه بودن و حضور داشتن در آن بخش‌ها و الگوبرداری‌های عملی اصلا وجود ندارد.