مدت‌هاست که گرانی دارو خدمات درمانی و تجهیزات پزشکی، صدای بیماران و پزشکان را درآورده و بیماران خاص و مبتلایان به سرطان و بیماری‌های صعب‌العلاج و دهک‌های پایین درآمدی بیشترین آسیب را از این وضعیت دیده‌اند. البته که پاشنه آشیل پرسابقه مشکلات دارویی در کشور تحریم‌ها عنوان می‌شود.

سال 2012 بود که بان‌کی‌مون دبیرکل وقت سازمان ملل متحد هشدار داد که «تحریم‌ها علیه جمهوری اسلامی، موجب عوارض قابل توجهی بر زندگی مردم ایران شده و آنها را با کمبودهایی اساسی به ویژه در زمینه‌ دارو مواجه کرده است. شرکت‌های دارویی حتی با وجود دریافت مجوزهای لازم به دلیل مشکلات نقل و انتقال وجوه صادرات دارو را به ایران متوقف کرده‌اند».

وضعیتی که به نظر می‌رسد اکنون بغرنج‌تر هم شده اما تنها وابسته به تحریم‌های نفس‌گیر نیست و طی‌ سال‌های اخیر عواملی از جمله حذف ارز ترجیحی، اجرای ناقص طرح دارویار، سوءمدیریت‌های داخلی، زنجیره‌ای از تصمیمات اقتصادی و غفلت‌های مدیریتی هم باعث شده که هم سلامت مردم در معرض خطر قرار بگیرد و هم هزینه‌ها افزایش قابل توجهی داشته باشد.

هفته گذشته محمدرضا واعظ‌مهدوی رئیس انجمن علمی اقتصاد سلامت با تأکید بر افزایش بی‌رویه قیمت دارو و سیاست‌های نادرست وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو گفت: در دهک‌های پایین درآمدی هزینه‌های دارویی به ۵۳ درصد هزینه‌های بهداشتی درمانی رسیده، یعنی ۵۳ درصد هزینه‌های پرداختی از جیب مردم در دهک‌های پایین درآمدی، مربوط به داروست، وضعیت دارو هم همین است و مشابه بسیاری از کالاهای روزمره مردم، قیمت‌ها چند وقتی است که روند افزایشی گرفته‌اند.

فروردین امسال در گزارشی نوشت: برخی داروسازها در زمستان سال گذشته از قیمت‌های جدید اقلام تولیدی خود رونمایی کردند اما دوباره در روزهای آخر فروردین قیمت داروهای برخی شرکت‌های داروسازی باز هم افزایش یافت.

بر اساس این گزارش تنها در یک شرکت دارویی ۷۵ قلم از محصولات به طور میانگین ۳۳ درصد گران‌تر شدند و به طور کلی میزان افزایش قیمت برخی از داروها بین ۱۰ تا ۲۰ درصد، برخی داروها حدود ۳۰ تا ۴۰ درصد و تعدادی هم بیش از ۵۰ درصد بوده است.

این تمام ماجرا نبود داروخانه‌ها هم مجبور شدند نقدینگی بیشتری داشته باشند اما شرکت‌های بیمه به‌موقع مطالبات را پرداخت نمی‌کردند و چوب لای چرخ مطالبه و بدهی داروخانه‌ها و شرکت‌های داروسازی وضعیت را بدتر کرد. بدهی انباشته دولت به صنعت دارو و پرداخت‌نکردن مطالبات بیمه‌ها هم فشار مالی شدیدی بر فعالان صنعت دارو وارد کرد. علاوه بر این منجر به کاهش توان بیمه‌ها در پوشش هزینه‌های درمانی هم شد تا بیماران تنها هزینه‌های خرید دارو را به دوش نکشند و برای درمان هم سهم بیشتری از جیب بدهند.

کمیسیون بهداشت و درمان مجلس یازدهم اردیبهشت ۱۴۰۳ اعلام کرد هزینه تهیه دارو برای بیماران بیش از ۱۱۰ درصد افزایش وزنی داشته است. همچنین حداقل ١٦ درصد از مجموع اقلام دارویی مشمول طرح دارویار پوشش افزایش قیمت ناشی از مابه‌التفاوت ارزی انجام نشده و در نتیجه این افزایش قیمت به جیب بیماران تحمیل شده است، نکته‌ای که یونس عرب مدیرعامل انجمن تالاسمی ایران هم آن را تأیید کرد و گفت: امروزه ما شرایط بسیار حادی را در کشور به دلیل تغییر نرخ ارز داریم.

در دولت قبل طرح دارویار طرح بسیار خوبی بود که همکاری‌نکردن سازمان‌های بیمه‌گر و سازمان برنامه و بودجه باعث شد پرداخت از جیب بیماران از نرخ چهارهزار و 200 به نرخ 28هزار و 500 تومان یعنی حدود ۱۱ برابر افزایش پیدا کند. بیماران هزینه‌های سنگین بیماری تالاسمی را از جیب خود می‌پردازند.

نکته مهم اینکه به دلیل اختصاص‌ندادن بودجه طرح دارویار میزان تولید دارو در تابستان 1403 نسبت به 1402 چیزی حدود 30 درصد کاهش یافت. درست چند ماه بعد یعنی در دی همان سال هادی احمدی عضو هیئت مدیره انجمن داروسازان ایران از کمبود بیش از 300 قلم دارو در کشور خبر داد و گفت:‌ در مورد تعداد اقلام دارویی که دچار کمبود هستند بین سازمان غذا و دارو و صنف داروسازان کشور از گذشته اختلاف نظر وجود داشته اما آمار فعلی را سازمان غذا و دارو هم قبول دارد.

ماجرای گرانی به تعرفه‌ها هم کشید، اواخر سال گذشته اعلام شد تعرفه‌های پزشکی 46 درصد رشد خواهد داشت که در مقایسه با افزایش ۲۸، ۲۴ و ۳۵ درصدی سه سال قبل‌تر، تغییر قابل توجهی بود و فشار مالی بیشتری به بیماران وارد می‌کرد، افزایشی که با انتقاد حسینعلی شهریاری رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس هم همراه شد و فروردین امسال گفت: نبود هماهنگی میان ارگان‌های دولتی منجر به افزایش ۵۰ تا ۶۰ درصدی پرداختی از جیب مردم شده، این در حالی است که مجلس بر ثابت‌ماندن هزینه‌های درمانی و دارویی تأکید کرده بود.

اما چه اتفاقی طی سال‌های اخیر باعث شده نظام سلامت اکنون در بزنگاه مشکلات مدیریتی و اقتصادی درمان و دارو قرار بگیرد و کارشناسان چشم‌انداز مناسبی را برای این حوزه در آینده‌ پیش‌رو متصور نباشند؟

خیلی‌ها می‌گفتند که تحریم‌های ظالمانه علیه ایران شامل دارو و نهاده‌های غذایی نیست اما تأمین مواد اولیه و تجهیزات پزشکی دقیقا به همین دلیل با بحران‌های عجیبی مواجه شدند چون با مسدودشدن مبادلات بانکی، شرکت‌های خارجی تمایل کمتری به فروش مواد اولیه یا تجهیزات به ایران داشتند. محدودیت در واردات مواد اولیه، تجهیزات پزشکی و داروهای خاص هم به شکل ویژه بیماران و نظام سلامت را با مشکلات متعددی مواجه کرد.

وی در خصوص اثر غیرمستقیم نیز اظهار کرد: هزینه جابه‌جایی پول و تأمین ارز مناسب به شکل محسوسی بالا رفته، این افزایش چیزی حدود شش تا 15 درصد است که ارز به شکل‌های مختلف به دست فروشنده دارو یا مواد اولیه برسد.

بهار سال 97 دولت وقت تصمیم به اختصاص ارز حمایتی چهارهزارو 200 تومانی به برخی کالاها از جمله دارو گرفت. هدف از این طرح حمایت از اقشار آسیب‌پذیر برای کنترل قیمت کالاهای اساسی، نهاده‌های دامی، دارو و تجهیزات پزشکی اعلام شد اما کارشناسان در ادامه تأکید کردند اگرچه تأمین دارو با ارز دولتی منجر به قیمت کم برای بیماران شده اما دو اثر نامطلوب هم داشته: قاچاق معکوس و صرفه‌نبودن تولید برای صنعت داروسازی، روندی که تقریبا تا سال 99 ادامه داشت اما در نهایت انجمن صاحبان صنایع داروهای انسانی در نامه‌ای به رئیس‌جمهور دولت سیزدهم هشدار دادند که به دلیل افزایش قابل توجه هزینه‌ها بهای تمام‌شده داروهای تولیدی به شدت افزایش پیدا کرده و باید به نسبت تمام این افزایش‌ها، قیمت دارو هم به‌روز شود.

اما اختصاص ارز دولتی پاشنه‌آشیل این اصلاح قیمت بود. در نهایت دولت سیزدهم در تیر 1401 تصمیم به حذف ارز ترجیحی چهارهزارو 200 تومانی برای واردات دارو گرفت و طرحی به نام «دارویار» را رونمایی کرد. هدف این طرح پرداخت مابه‌التفاوت قیمت داروها از طریق بیمه‌ها بود تا بار مالی بر دوش بیماران کاهش یابد. اما با اینکه متولیان نظام سلامت در ابتدا اعلام کردند با اجرای این طرح نه قیمت دارو گران می‌شود و نه کمبود دارو خواهیم داشت، عملا به اهداف پیش‌بینی‌شده دست پیدا نکردند.

بر اساس گزارش‌ها حداقل ۱۶ درصد از اقلام دارویی مشمول طرح دارویار پوشش افزایش قیمت ناشی از مابه‌التفاوت ارزی را دریافت نکردند که این افزایش قیمت به طور مستقیم به بیماران تحمیل شد و علاوه بر این پوشش بیمه‌ای کافی برای جبران این هزینه‌ها هم فراهم نشد و به دلیل اختصاص‌نیافتن بودجه دارویار سازمان‌های بیمه‌گر عملا توان مالی برای جبران هزینه‌ها را نداشتند و این چالش تا همین الان هم ادامه دارد تا نه تنها داروخانه‌ها که شرکت‌های پخش و تولیدکنندگان دارو در وصول مطالباتشان دچار مشکل شدند و مصرف‌کنندگان‌ هم با وجود وعده‌های محقق‌نشده دارویار پول بیشتری بابت دارو بپردازند.

نکته‌ای که پیش‌تر مسعود پزشکیان رئیس دولت چهاردهم در زمان عضویت در کمیسیون بهداشت و درمان مجلس هم به آن اشاره کرد و گفت: مشکل تولید دارو در کشور نبود منابع برای تأمین نیاز است. شرکت‌های دارویی، دارو تولید می‌کنند اما دولت پول آنها را نمی‌دهد. بنابراین برای تولید با مشکل مواجه هستند. دولت نزدیک به ۶۰‌ هزار میلیارد تومان بدهی به مجموعه شرکت‌های دارویی دارد که رقم کمی ‌نیست.

وی تصریح کرد: مجموع این عدد برای 1402 هم ۶۹ همت در نظر گرفته شده بود که در پایان سال فقط ۳۴ همت پرداخت شد و ۳۵ همت معلق ماند، هیچ راهی به‌جز اجرای طرح دارویار در آن مقطع وجود نداشت، اگر آن زمان این اصلاح سیاست‌های ارزی انجام نمی‌شد هم کمبودها بیشتر و هم هزینه‌های تأمین دارو برای مردم بیش از شرایط فعلی می‌شد. صنعت داروسازی هم بدون هیچ شکی آینده‌ای جز ورشکستگی نداشتند.

صبور ادامه داد: اتفاقی که رخ داد این بود که مردم در عمده موارد با افزایش قیمت دارو مواجه شوند. البته یک نکته اینکه مردم داروی طبیعی، گیاهی، مکمل را هم در گروه دارو تلقی می‌کنند و این افزایش را در تمام این موارد تجربه کردند. اما مسئله اینجاست که افزایش قیمت دارو بعد از دارویار تا حدود زیادی کنترل شد و پرداخت از جیب مردم چندان بالا نبود. یعنی در مقایسه با نرخ تورم عمومی جامعه و سایر کالاها دارو همین حالا هم وضعیت مناسب‌تری دارد، اما زمانی که نرخ ارز افزایش پیدا می‌کند و تورم هم رشد دارد هزینه دستمزد، حمل‌ونقل، نگهداری و... هم بیشتر خواهد بود. به همین دلیل در شرایطی که پوشش بیمه‌ای وجود ندارد مردم این مسئله را بیشتر حس می‌کنند.

مجتبی بوربور داروساز و نایب‌رئیس اتحادیه واردکنندگان دارو در این خصوص گفت: یک بخش در افزایش سهم پرداختی به‌ دلیل افزایش در قیمت داروست، قطعا سهم 30درصدی بیماران در داروی 100تومانی با داروی 400‌تومانی متفاوت است. البته دولت حمایت را انجام داده اما بیماران هم به دلیل تورم و نهاده‌های اقتصادی با افزایش پرداخت مواجه شده‌اند. این در حالی است داروهایی هم داشتیم که پوشش بیش از 70درصدی داشتند و پرداختی مردم کمتر هم بوده است.

نه‌تنها دارو که تعرفه‌های پزشکی هم امسال افزایش قابل توجهی داشت.

محمد میرخانی معاون امور اجتماعی و پارلمانی سازمان نظام پزشکی در این خصوص گفت: امسال تعرفه سلامت در دو بخش افزایش یافت، بخش فنی شامل کالاها و تجهیزات بیمارستانی مانند غذا، لباس، امکانات و تجهیزات پزشکی بیمارستانی 55 درصد و بخش حرفه‌ای هم 35 درصد. در حقیقت میانگین افزایش قیمت ۴۶درصدی شامل تمام تعرفه‌های سلامت و پزشکی است. با انتقاداتی که به افزایش این هزینه‌ها وارد می‌شود اما خیلی تأکید می‌کنند که خدمات درمانی در ایران ارزان‌ است و همین مسئله ادامه حیات مراکز درمانی و تداوم ارائه این خدمات را تحت تأثیر قرار داده است. البته‌ قرار بوده و هست که بیمه‌ها پای کار پرداختی‌ها باشند و مانع فشار و تحمیل هزینه‌های مضاعف بر بیماران شوند.

واعظ مهدوی رئیس انجمن اقتصاد سلامت نیز در این خصوص گفت: بیمه‌ها در پوشش هزینه‌های درمانی ناکارآمدند. پوشش ۹۰‌درصدی خدمات بیمارستانی و ۹۵ درصد خدمات سرپایی جزو تعهدات بیمه‌هاست اما مردم در مراجعه به داروخانه‌ها باید بین ۷۵ تا ۸۰ درصد هزینه را از جیب بدهند و تعهد بیمه‌ها به ۲۵ تا ۳۰ درصد کاهش پیدا کرده است. این مجموعه‌ها اعتبار ندارند و فشار گرانی‌ها بیش از افزایش بودجه و سرانه دریافتی بیمه‌هاست.

حمیدرضا ادراکی، مدیرعامل بنیاد بیماری‌های نادر نیز در این خصوص گفت: بیمه فقط ۲۹۰ نوع بیماری را پوشش می‌دهد و این درحالی‌ است که هرچه بیماری نادرتر می‌شود، داروها گران‌تر و درمان سخت‌تر می‌شود. داروهای این بیماران هم عموما وارداتی و به‌ دلیل بالارفتن قیمت ارز، گران‌تر است‌.‌

امروز صنعت داروسازی ایران با بحران نقدینگی مواجه است. کمبود منابع مالی، افزایش هزینه‌های تولید و بدهی‌های معوق بیمه‌ها به شرکت‌های دارویی، توان تولید و عرضه دارو را کاهش داده است. این وضعیت منجر به کمبود دارو و افزایش قیمت‌ها شده چون تولیدکنندگان دارو تولید برخی اقلام را متوقف کرده‌ یا عرضه را کاهش داده‌اند. این کمبود در بازار به افزایش قیمت و ایجاد بازار سیاه منجر شده است.

بهار سال گذشته فاطمه هاشمی رئیس بنیاد خیریه امور بیماری‌های خاص به افزایش سرسام‌آور قیمت داروهای سرطان اشاره کرده و گفت: در حال حاضر برخی از بیماران سرطانی مجبورند ماهانه ۵۰ تا ۶۰ میلیون تومان برای درمان خود هزینه کنند. مبتلایان به سرطان، ام‌اس، بیماری‌های کلیوی و هموفیلی هم از این افزایش قیمت‌ها آسیب‌های زیادی محتمل شده‌اند.

مجتبی بوربور نایب‌رئیس اتحادیه واردکنندگان دارو در این خصوص گفت: درباره بیماران خاص پوشش بیمه‌ای نسبت به سال‌های گذشته بیشتر شده و مشکل در سخت‌ترشدن دسترسی است، سازمان‌های بیمه‌گر نه‌تنها در ایران که در آمریکا هم صدایشان درباره برندهای دارویی درآمده است. بیماران گاهی به دنبال داروی برند هستند که بعضا چهار تا پنج برابر قیمت بیشتری دارد و بیمه‌ها هم ممکن است برخی از آنها را پوشش ندهد که باعث افزایش پرداخت از جیب بیماران می‌شود. در این شرایط گلایه‌ها بیشتر می‌شود. اما واقعیت این است که بیمه‌های پایه موظف به خدمات پایه هستند یعنی آنها عمدتا پایه قیمت را پوشش می‌دهند و بالاتر از آن را بیمار باید از جیب خودش یا بیمه‌های مکمل پرداخت کنند.

نایب‌رئیس اتحادیه واردکنندگان دارو البته به سیاست احتیاطی و جبرانی دولت هم اشاره کرد و گفت: از جمله این موارد یارانه بیشتر یا افزایش سهم بیمه است. البته چون مشکلات زیادی در ساختار اقتصادی داریم، محدودیت‌هایی برای دولت وجود خواهد داشت، به همین دلیل در برخی موارد اقدامات و تصمیماتش، صنعتگر و تأمین‌کننده را دچار اختلال می‌کند. در برخی مواد هم کمبودها باعث افزایش قیمت‌ها می‌شوند.

بوربور خاطرنشان کرد: البته وضعیت ما در حوزه دارو در مقایسه با سایر بخش‌ها به نسبت بهتر است، اما حال صنعت دارو خوب نیست. سرمایه‌گذاری در این حوزه انجام نشده و کلمه ناترازی که همه اقتصاد را گرفته به‌زودی گریبان این صنعت را هم خواهد گرفت. یعنی ما با کوهی از نیروهای تحصیل‌کرده امکانات و کارخانه‌هایی مواجه خواهیم شد که به صورت کاریکاتوری همه موجودی‌ها و پیش‌نیازهایشان برای تولید را نخواهند داشت و دچار اختلال و ناترازی خواهند شد. با این وضعیت چنین پیش‌بینی قطعا محقق می‌شود.

این در حالی است که واعظ مهدوی رئیس انجمن علمی اقتصاد سلامت ایران نسبت به افزایش قیمت‌ها انتقاد جدی دارد و در این خصوص گفت: تفکر شوک‌درمانی در برخی ساختارهای اجرائی ما رخنه کرده است. به این معنا که معتقدند هرقدر قیمت‌ها را به‌ صورت ناگهانی بالاتر ببرند موفقیت محسوب می‌شود، ما می‌بینیم که مسئولان گاه‌ راجع‌به افزایش قیمت حامل‌های انرژی صحبت می‌کنند یا درباره‌ افزایش قیمت ارز، برق، گاز و سایر خدمات عمومی سخن می‌گویند. این افزایش قیمت‌ها طبیعتا منجر به ایجاد تورم در جامعه شده و باعث می‌شود سطح عمومی قیمت‌ها افزایش یابد.

وی تاکید کرد: این تصمیمات هم با نوعی بی‌توجهی به مصرف‌کنندگان و خدمت‌گیرندگان بار مالی هزینه‌ها را بر دوش مردم افزایش داده است. این بار مالی بیشتر به فقرا و افراد کم‌درآمد اصابت می‌کند. به همین دلیل به‌تدریج شاهد این مسئله هستیم افرادی که به بیمارستان‌ها مراجعه می‌کنند، با مشاهده هزینه‌ها عملا بیمارستان را ترک می‌کنند. یا افرادی که نیاز به تجهیزات یا استنت یا پروتز دارند وقتی با قیمت آن مواجه می‌شوند از دریافت آن خدمت انصراف می‌دهند، همچنین در داروخانه‌ها برخی افراد ممکن است در مواجهه با قیمت دارو عملا از تهیه داروی خود صرف‌نظر کنند.

مجتبی بوربور نایب‌رئیس اتحادیه واردکنندگان دارو اما به وابستگی صنعت داروسازی به واردات مواد اولیه اشاره کرد و گفت: ماده اولیه یا اجزا وارداتی یک قسمت فرایند تولید داروست، چیزی حدود 25 تا 35 درصد هزینه. اما هر کارخانه‌ای با تورم کشوری مواجه است که شامل هزینه تأمین پول برای کل فرایند، افزایش حقوق و دستمزد، افزایش بهای انرژی، هزینه‌های وحشتناک مالیاتی که حق و ناحق گرفته می‌شود و ده‌ها هزینه دیگر. یک قرص 100‌تومانی، 30 تومان هزینه ماده اولیه دارد اما 70 تومان هزینه‌های جانبی است که در کشور ما با افزایش وحشتناکی همراه بوده‌اند.

ماجرای افزایش قیمت‌ دارو و درمان موضوعی است که هر روز از سوی بیماران مطرح می‌شود. آنها هر بار که به داروخانه یا یک مرکز درمانی مراجعه می‌کنند با افزایش قیمت مواجه‌اند. هرچند با بیمه افزایش قیمت‌ها سهم پرداختی از جیب مردم را بالا می‌برد، قانون افزایش حدود ۱۰ تا ۲۰‌درصدی را پیش‌بینی کرده اما آنچه در مراکز درمانی و داروخانه‌ها دیده می‌شود سهم بالاتری از جیب مردم است.

علی جعفریان، مشاور عالی و جانشین وزیر بهداشت گفت: قیمت یک محصول چه دارو و چه تجهیزات پزشکی زمانی که افزایش پیدا می‌کند، به همان میزان پرداخت مردم به عنوان فرانشیز هم بیشتر می‌شود. این عدد طبق قانون چیزی حدود 10 تا 20 درصد است. بحث ارز و تورمی که صحبت می‌کنیم در همه چیزهایی که ارزبری دارد، علاوه بر افزایش نرخ ارز قیمت را بالا می‌برد. اگر تولیدکننده پیش از این 100 تومان ارز 4200تومانی مصرف می‌کرد، حالا این ارز به 28500 تومانی تغییر کرده که در وهله اول چیزی حدود هفت برابر افزایش دارد و یک بخش ماجراست.

وی افزود: بخش دیگر هم اینکه این ارز چه تغییر می‌کرد یا نه، به دلیل تورم هزینه‌ها درباره کارگر، حمل‌ونقل، انرژی و... بالا می‌رفت. یعنی حتی اگر ارزبری هم در تولید دارو نداشتیم، افزایش قیمت به دلیل تورم وجود داشت. در قسمتی که مربوط به صنایع می‌شود چه دارو و تجهیزات، سود تولیدکننده ضریبی از کل قیمت محصول است.

جعفریان گفت: وزارت بهداشت پیگیر است تا این افزایش سود در محاسبه بودجه‌ای دیده شود که پرداخت از جیب مردم زیاد بالا نرود و یکی از تأکیدات دکتر ظفرقندی، وزیر بهداشت، هم همین است که تا محقق‌نشدن این مسئله افزایش قیمت دارو و تجهیزات پزشکی نداشته باشیم. در واقع ما می‌خواهیم قیمت تمام‌شده به‌گونه‌ای پوشش داده شود تا چیزی که مردم به عنوان فرانشیز پرداخت می‌کردند، متناسب با افزایش‌ قیمت‌ها بالا نرود. این مسئله جنس یارانه دارد و منبع آن باید دولتی باشد.